Posologie
Les AVK sont à éviter autant que possible chez les nourrissons de moins d’un mois.
Ce médicament doit être administré en une prise par jour.
Il est préférable que la prise ait lieu le soir, afin de pouvoir modifier la posologie dès que possible après les résultats de l’INR.
Chez l’enfant de plus de 3 ans, la dose par kg de poids corporel se rapproche de celle de l’adulte.
Chez l’enfant de moins de 3 ans, et notamment avant 12 mois, les doses moyennes utilisées sont plus élevées et plus variables d’un enfant à l’autre que chez l’enfant plus âgé.
Les doses moyennes (en mg/kg/jour) à administrer per os pour obtenir un INR entre 2 et 3 sont proposées à titre indicatif.
Traitement et prévention des thromboses veineuses (1, 2, 3) :
< 1 an : 0.32 mg/kg/jour
1 à 10 ans : 0.1 à 0.2 mg/kg/jour
> 10 ans : 0.09 mg/kg/jour
Général
Indications
Ce médicament est indiqué dans :
- Cardiopathies emboligènes: prévention des complications thrombo-emboliques en rapport avec certains troubles du rythme auriculaire (fibrillations auriculaires, flutter, tachycardie atriale), certaines valvulopathies mitrales, les prothèses valvulaires.
- Traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire ainsi que la prévention de leurs récidives, en relais de l’héparine.
Classe pharmacologique
Antithrombotique appartenant à la classe des antivitamines K
Liste
1
Classe ATC
B01AA
Spécialités existantes
COUMADINE® 2mg cp sécable, 5mg cp sécable
Approvisionnement
Matière première non disponible.
C.I.
Contre-indications
Ne pas utiliser en cas :
- D’allergie aux anticoagulants oraux,
- D’insuffisance hépatique grave,
- De grossesse. En raison du risque importants de malformations congénitales, d’hémorragies fœtales et/ou néonatales et d’avortement spontané, ce médicament est contre-indiqué au cours de la grossesse SAUF chez les patientes porteuses d’une valve cardiaque mécanique pour lesquelles il n’y a pas d’alternative thérapeutique plus efficace.
Les jeunes filles en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace au cours du traitement.
Si une de vos patientes découvre qu’elle est enceinte au cours du traitement, vous devez l’informer des risques pour le fœtus et l’orienter vers un Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal (CPDPN) afin d’instaurer une surveillance prénatale adaptée à la période d’exposition intra-utérine aux AVK.
Interaction
Ce médicament ne doit pas être associé aux médicaments contenant de l’aspirine à fortes doses, de la phénylbutazone (toutes les formes y compris locales), du miconazole (par voire générale ou gel buccal, sauf sous forme cutanée) (risque hémorragique) ou du millepertuis (diminution de l’effet anticoagulant et risque de thrombose).
Précautions d'emploi
Le risque de surdosage, en particulier en début de traitement, doit être particulièrement surveillé.
La posologie sera adaptée et la surveillance accrue en cas:
- d’insuffisance hépatique modérée, d’insuffisance rénale sévère
- d’hypoprotidémie
- au cours de tout événement pathologique intercurrent, en particulier d’épisode infectieux aigu.
En cas de déficit congénital connu en protéine S ou C, l’administration d’AVK doit toujours se faire sous couvert d’une héparinothérapie et, dans le cas de déficits sévères en protéine C (< 20 %), la perfusion de concentré de protéine C lors de l’introduction des AVK peut être discutée pour prévenir la survenue de nécroses cutanées observées à l’introduction des AVK.
Le rythme d’administration (une ou deux fois par jour), la surveillance biologique par l’INR permettant l’adaptation de la dose journalière sont effectués suivant les mêmes principes que chez l’adulte. Une fois l’INR cible atteint, l’intervalle entre 2 INR ne doit pas dépasser 15 jours. Chez l’enfant, les changements dans le régime alimentaire, les interactions médicamenteuses, les infections intercurrentes entraînent des variations importantes de l’INR. Chez l’enfant de moins de 3 ans, il faudra de plus tenir compte d’une plus grande variabilité des INR et des difficultés liées à l’utilisation de ce produit (régurgitations, contrôle des prises, fréquence des prélèvements sanguins…).
Effets indésirables
Les manifestations hémorragiques représentent la complication la plus fréquente du traitement: Toute structure anatomique peut en être le point de départ et/ou le siège d’une hémorragie.
Il peut s’agir d’hémorragies non graves par exemple: hématome, épistaxis, gingivorragie.
D’autres effets indésirables peuvent intervenir à type de manifestations immunoallergiques des coumariniques, éruptions cutanées allergiques (urticaire, prurit) réversibles après arrêt du traitement.
Mécanisme d'action
Les AVK interviennent au niveau de l’hépatocyte dans le mécanisme de réduction de la vitamine K.
La vitamine K réduite est le co facteur d’une carboxylase qui convertit l’acide glutamique en acide gamma-carboxyglutamique.
Quatre facteurs de la coagulation (facteurs II, VII, IX, X) et deux inhibiteurs (protéines C et S) possèdent des résidus gamma-carboxyglutamiques nécessaires à leur fixation sur des surfaces phospholipidiques qui catalysent leurs interactions.
Ainsi, les AVK ont un effet anticoagulant indirect en empêchant la synthèse des formes actives de plusieurs facteurs de la coagulation.
Administrées per os, les AVK induisent une hypoprothrombinémie dans les 36 à 72 heures.
La demi-vie des facteurs de la coagulation dépendant de la vitamine K varie de 6 h (facteur VII, protéine C) à 2 ou 3 jours (facteurs X, II).
Après administration d’AVK, les premiers facteurs dont les activités diminuent sont ceux dont la demi vie est la plus courte, tandis que les derniers seront ceux dont la demi vie est la plus longue. C’est pourquoi l’équilibre d’un traitement par AVK demande plusieurs jours.
Surdosage
Les mesures de correction proposées sont progressives pour ne pas provoquer un risque de thrombose.
Dans le cadre de la prise en charge d’un surdosage asymptomatique, il est recommandé de privilégier une prise en charge ambulatoire, si le contexte le permet.
L’hospitalisation est préférable s’il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel.
En cas d’hémorragie grave, la restauration d’une hémostase normale doit être réalisée dans un délai le plus bref possible.
Outre l’arrêt des AVK, il est recommandé d’administrer en urgence un CCP (concentrés de complexes prothrombiniques) en association à de la vitamise K. La réalisation d’un INR dans les 30 minutes suivant l’administration du CCP est recommandée.
En cas d’intoxication en dehors d’un traitement par AVK, le niveau de l’intoxication doit être évalué par le niveau de l’INR et par l’existence éventuelle de complications hémorragiques.
L’INR doit être effectué plusieurs jours de suite.
Prix et remboursement
Prix indicatifs
Les prix présentés sont uniquement à titre indicatif en tenant compte des dosages les plus fréquemment prescrits en préparation magistrale pédiatrique.
Ils sont TTC et calculés en fonction du coût des matières premières, des articles de conditionnement ainsi que du coût de la main d’œuvre et sont susceptibles de varier d’une pharmacie à l’autre.
30 gélules de 0,5mg à 3mg: Entre de 30€ et 40€
Notice
Vous trouverez sur le lien suivant une notice directement téléchargeable et imprimable à destination de vos patients.
Notice
Ref.
Références bibliographiques
(1) Fabien Bruno. 2012. Doses maximales et doses usuelles en pédiatrie.1ère édition. Paris. Les éditions porphyre. p. 157
(2) CNHIM Centre National Hospitalier d’Information sur le Médicament. Mise à jour le 8/04/2009. Monographie de la Coumadine® 2 mg cp sécable, posologies [en ligne]. Disponible sur http://www.theriaque.org/apps/monographie
(3) Carol k. Takemoto, Jane H. Hodding, Donna M. Kraus. 2016. Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 23ème édition. Wolters Kluwer. p. 1892